様式第1号（第4条関係）

　　年　　月　　日

東彼杵町長　　　　様

東彼杵町通学費助成金交付申請書

　　年度において東彼杵町通学費助成金（以下、助成金という。）の交付を受けたいので、東彼杵町通学費助成金交付要綱第4条の規定により申請します。

１申請者情報（原則、保護者が申請者です。）
住　　所	〒
東彼杵町　　　　　郷　　　　　番地	
氏　　名		
電話番号		
メールアドレス		

２口座情報（助成金の振込先を記入してください。原則申請者名義の口座です。）
金融機関名		支店名		
口座種別	普通　・　当座	口座番号		
ゆうちょ
銀行の場合	記号		番号		
フリガナ
名義人		

３通学者情報
通学者氏名		
学校名及び学年		

４通学経費情報
使用
区間	鉄　道	駅から　　　　　　　　駅まで	
	バ　ス	　　　　　　　から　　　　　　　　　まで	
	スクールバス	から　　　　　　　　　まで	
定期券の有効期間等	鉄　道	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
	バ　ス	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
	スクールバス	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日
※支払済の利用料に係る期間を記入してください	
定期券等の
支払額	鉄　道	　　　　　　　　　　　　　　　円	
	バ　ス	　　　　　　　　　　　　　　　円	
	スクールバス	　　　　　　　　　　　　　　　円	
	合　計	　　　　　　　　　　　　　　　円	

５誓約事項
助成金の申請に当たって、その内容を通学している中学校や高等学校、大学等に照会することに同意します。なお、その後虚偽の内容で申請したことが判明した場合は、助成金の全額若しくは一部を返還します。

６個人情報の取扱い
　東彼杵町は東彼杵町通学費助成金事業の実施に際して得た個人情報について、東彼杵町が定める個人情報保護条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業のために利用します。

７確認事項（該当するものに〇を付けること）
申請者及びその世帯員が暴力団による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第6号に規定する暴力団員又は警察当局から排除要請のある者でない。	はい　　・　　いいえ	
助成金の交付決定に当たり、東彼杵町職員が住民記録情報の確認をすることについて同意する。	はい　　・　　いいえ	
「５誓約事項」に記載された内容について誓約する。	はい　　・　　いいえ	
「６個人情報の取扱い」に記載された内容について同意する。	はい　　・　　いいえ	

８添付書類
　（１）中学校、高等学校、大学等の在学証明書、学生証等の写しなどの在学中であることが分かる書類
　（２）購入した定期券の写し、又はスクールバス利用料支払証明書又は領収　書等の写し
　（２）その他町長が必要と認める書類