第4号様式

番　　　　　号
年　　月　　日

東彼杵町長　　　　　様

名称及び代表者氏名　　　　　　　　印
住所

	○○年度廃止路線代替バス車両購入費等補助金に係る補助事業実績報告書		

○○年度廃止路線代替バス車両購入費等補助金に係る補助事業が完了したので、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

⑴　車両購入費補助金
補助事業実績	申請番号	運行する区間	運行開始年月日	乗車定員	購入経費	購入年月日	自動車
登録番号	代替済車両	
								自動車登録番号	車令	
	第1号		・　・	人	円	・　・			・年	
	第2号		・　・	人	円	・　・			・年	
	第3号		・　・	人	円	・　・			・年	
										
	計				円					
補助事業経費決算書	1　総計費　　　　　　　　　　　　　円
2　収入　　　　　　　　　　　　　円
①県補助金　　　　　　　　　　　円
②町補助金　　　　　　　　　　　円
③自己資金　　　　　　　　　　　円
④その他　　　　　　　　　　　円　
計　　　　　　　　　　　千円		

⑵　初度開設費補助金
補助事業実績	運行する区間	運行開始年月日	初度開設費施設の概要	購入経費	購入年月日	
		・　　・	施設等の名称	規模及び構造等			
		・　　・	車庫		円	・　・	
		・　　・	待合所		円	・　・	
		・　　・	停留所		円	・　・	
		・　　・	その他の施設		円	・　・	
計					円		
補助事業経費決算書	1　総計費　　　　　　　　　　　　　　　円
2　収入　　　　　　　　　　　　　　　円
①県補助金　　　　　　　　　　　円
②町補助金　　　　　　　　　　　円
③自己資金　　　　　　　　　　　円
④その他　　　　　　　　　　　円　
計　　　　　　　　　　　千円		
Ａ　記載要領
1　車両購入費補助事業実績は、補助対象車両1両ごとに補助金交付申請書の申請番号に対応して記載すること。
Ｂ　添付書類
1　車両購入費補助関係
(イ)　車両購入契約書・領収書の写し
(ロ)　自動車登録事項等証明書の写し
(ハ)　バス車両の主要部分の写真
2　初度開設費補助関係
(イ)　初度開設施設の主要部分の写真
(ロ)　竣工確認書等、領収書の写し