様式第2号
東彼杵町障害者控除対象者認定同意書

　　私は、　　　年分の所得税の申告及び町県民税の申告に伴い、下記の者について、所得税法施行令（昭和40年政令第96号）第10条及び地方税法施行令（昭和25年政令245号）第7条又は第7条の15の8に定める障害者又は特別障害者の認定を受けるために要保護・要支援認定に係る調査内容、主治医意見書を提示又は提供することに同意します。

　　年　　月　　日

　　　　東彼杵町長　　　　　　様

申請者　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	（申請者との関係）	

対象者	氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　）	
	住所	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	生年月日	明治・大正・昭和　　　　　　　年　　　　月　　　　日