様式第1号
東彼杵町障害者控除対象者認定申請書（認定書）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
東彼杵町長　　　様

　住所　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　電話

　下記の者について、障害者（特別障害者）の認定を受けたいので、申請します。	
対象者	住所		性別	男　・　女	
			生年月日	明治・大正・昭和

年　　月　　日	

※	認定書
	
障害理由	障害者		（１）知的障害者（軽度・中度）に準ず。	
			（２）身体障害者（3級～6級）に準ず。	
	特別障害者		（１）知的障害者（重度）に準ず。	
			（２）身体障害者（1級・2級）に準ず。	
			（３）寝たきり高齢者。	

上記対象者を、所得税法施行令（昭和40年政令第96号）第10条及び地方税法施行令（昭和25年政令第245号）第7条の15の8に定める障害者又は特別障害者として認定する。（　認定有効期間　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　）　
　　

　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東彼杵町長　　　　　　　　　　印	

注　（１）申請者は、太枠内のみ記入してください。
　　（２）申請者は、対象者の障害事由の変更・消滅が生じた場合には、速やかに町長にその旨を報告してください。