様式第2号(第6条関係)
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）
フリガナ
被保険者氏名		保険者番号		４	２	３	２	１	０	
		被保険者番号											
生年月日	明・大・昭　　　　年　　　月　　　日	性　　別	男　・　女	
住　　　　所	東彼杵町　　　　　郷　　　　番地　　　　　　　　　電話番号　（　　　）	
要介護認定区分	要支援　　１　　２　　　　　要介護　　１　　２　　３　　４　　５	
福　祉　用　具　名
（種目名及び商品名）	購入金額	購　入　日	製造事業者名	販売事業者名
(事業所番号)	
	　　　　　円	令和　　年　　月　　日			
	　　　　　円	令和　　年　　月　　日			
	　　　　　円	令和　　年　　月　　日			
合　　　　　計		支　給　方　法	窓口払　・　口座払	
福祉用具が必要な理由		
居宅介護支援事業所
（担当ケアマネジャー）	ケアマネジャー；　　　　　　　　　　　　　　	

東彼杵町長　　様
上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。

　　年　　月　　日
　　
住　所　　東彼杵町　　　　郷　　　　番地　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　なお、上記申請に基づく福祉用具購入費の受領は下記の者に委任します。
販売事業者（受任者）	
名　　称	
	
代表者
氏　名	

	
住　　所	

	

振込先
金融機関名	
銀行・金庫・組合　　　　　　　　　　本店・支店・出張所	

種　　類	
普通　・　当座　・　その他	
（フリガナ）
口座名義人	
（　　　　　　　　　　　　　）	

口座番号	

	

	

	

・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。
もし欄内に記載が困難な場合は、別紙に記載してください。
・提出書類　□　領収書（原本）・・・担当課で確認後に返還
□　購入した福祉用具のパンフレット等
□　福祉用具サービス計画書