様式第1号（第6条関係）
「食」の自立支援事業利用申請書
年　　月　　日　
東彼杵町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　

東彼杵町在宅高齢者等「食」の自立支援事業（配食サービス）を受けたいので、申請いたします。
記
対象者氏名		性別	男・女	生年月日	年　　月　　日	
住所	東彼杵町　　　　郷　　　　番地	世帯主氏名		
電話番号	自宅　　　　　　　　　　　　　　　　携帯	
申請理由		
希望曜日の申し込み記入欄
（〇印を記入してください。）	配食開始希望日	年　　月　　日	
月	火	水	木	金	おかずのみ希望：無・有
アレルギー：無・有
（食品名　　　　　　　    　　　）
配慮事項：塩分控えめ
他（　　　　    　　　　　　　）	

宣誓書

氏名　　　　　　　　　　　　

私は、下記注意事項を誓約し、東彼杵町在宅高齢者等「食」の自立支援事業を申し込みます。
もし、下記のことを守らない場合に起きた事故については、一切私の責任といたします。

記

１．食事の前は、必ず手を洗います。
２．食べた後の残りは、そのまま放置せず、必ず捨てて弁当箱を洗い流します。