様式第2号(第5条関係)
令和　　年　　月　　日
　東彼杵町長　　　様

事実婚関係に関する申立書

　下記２名について、事実婚関係にあることを申し立てます

記
東彼杵町不妊治療費助成事業申請者及び配偶者の住所、氏名
①　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

②　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※別世帯になっている理由
　　（①と②が別世帯になっている場合に記入）