様式第7号（第8条関係）	
（表面）

福祉医療費支給申請書		
　　東彼杵町長　　様
　別添領収書(裏面医療機関等証明書)のとおり医療費を支払ったので福祉医療費の支給を申請します。	
　　　　　　　　年　　月　　日
(申請者)　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　―　　　　―　　　　)	
受給者証	記号	障１　障３　障Ａ　障Ｂ　障単
乳   学   母   父   子   寡	対象者		
	番号		保険証発行機関名		
子どもの場合	□　本申請は、認定こども園や学校等へ申請するスポーツ振興センターの災害共済給付の対象ではありません。	
入院の場合	□	本領収書は、限度額認定証の適用を受けました。	
装具の場合	□	健康保険から支給された金額を別途申し出ます。	
＜太枠内に記入をお願いします＞
※計算欄(この欄は記入しないで下さい)
診療月	医療機関	区分	診療
区分	日数	総点数	一部負担金	高額給付額
附加給付額	負担額	支給額	
　年月		外
入	医 歯
調		　			
800
1,600	　	
										
　年月		外
入	医 歯
調		　			
800
1,600	　	
										
　年月		外
入	医 歯
調		　			
800
1,600	　	
										
　年月		外
入	医 歯
調		　			
800
1,600	　	
										
　年月		外
入	医 歯
調		　			
800
1,600	　	
										
　年月		外
入	医 歯
調		　			
800
1,600	　	
										
　年月		外
入	医 歯
調		　			
800
1,600	　	
										
　年月		外
入	医 歯
調		　			
800
1,600	　	
										
　年月		外
入	医 歯
調		　			
800
1,600	　	
										
　年月		外
入	医 歯
調		　			
800
1,600	　	

（裏面）

医療機関等証明書

患者氏名	　
　		
使用した健康保険
(○印をして下さい)	国保	社保	組合	共済	退職	後期	本人
家族		
診療月	区分	医科・歯科
調剤の別	診療日数	診療点数	健康保険適用分の本人支払額	
				差額室料、健康診断、容器代等の自費及び入院中の食費(本人負担分)は含みません。	
　年月	外来	医科
歯科
調剤	日	点	円	
	入院	医科
歯科
調剤	日	点	円	
　年月	外来	医科
歯科
調剤	日	点	円	
	入院	医科
歯科
調剤	日	点	円	
　年月	外来	医科
歯科
調剤	日	点	円	
	入院	医科
歯科
調剤	日	点	円	
※	領収金額を訂正したものは無効です。
※	証明時、空欄は斜線を引いて下さい。

　上記のとおり領収したことを証明します。　　

　　　　　　年　　月　　日
(医療機関)　　所在地

　　　　　　　　　　名称	
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　	医療機関番号	
			－								
福祉医療の申請をされる方へ
　この証明書は、医療機関等で支払った金額を証明する用紙です。
　医療機関等で発行された領収書を使って申請する場合、この証明は不要です。