様式第２１号（第４０条関係）

年　　月　　日
　
　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名 　　　　　　　　　　印

　下記のとおり、工事請負代金の支払を請求します。

記

   　　   　　   　　	　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		

１　　　　第　　　　号

２　

３　　　　　　　　　　　町　　　　　地内

４　　　　￥

５　　　　￥

６　差引今回請求額　　￥

７　受領の方法
        口座振替払           銀行　　　　　　店
        預金種目（１普通　　２当座　　３その他（　　　　　））
        口座番号
        口座名義（片仮名書きにより記載）

　備考　金額は、アラビア数字を用い、請求金額は、訂正又はまっ消することはできない。