様式第3号(第7条関係)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）
フリガナ
被保険者氏名	
	保険者番号		４	２	３	２	１	０	
		被保険者番号											
生年月日	明・大・昭　　　年　　　月　　　日	性　　別	男　・　女	
住　　　　所	〒８５９－３
東彼杵町　　　　　郷　　　　　番地　　　電話番号（　　　）	
住宅の所有者	本人との関係（　　　　　）	
改修の内容・
箇所及び規模	
	業 者 名	
	
		着 工 日	令和　 年　 月   日	
		完 成 日	令和　 年　 月　 日	
改修費用	　　　　　　　　　　　　円	内対象工事
（町記入）	　　　　　　　　円	

東彼杵町長　様

　  上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修の支給を申請します。

　　年　　月　　日

住　所　　東彼杵町　　　郷　　　番地　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　）　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　  　

なお、上記届出に基づく住宅改修費の受領は下記の者に委任します。

施工業者（受任者）	
名　　称	
	
代表者
氏　名	

	
住　　所	

	

振込先
金融機関名	
銀行・金庫・組合　　　　　　　　　　本店・支店・出張所	

種　　類	
普通　・　当座　・　その他	
（フリガナ）
口座名義人	
（　　　　　　　　　　　　　）	

口座番号	

	

	

	

工事終了後はすみやかに、以下の書類を提出してください。

□住宅改修に要した費用に係る領収書
□工事内訳書（事前に提出した工事見積書に変更がない場合は不要）
□住宅改修の完成後の状態を確認できる書類（撮影日の入った着工前後で同じアングルの写真）