様式第４号（第４条関係）

　　年　　月　　日

東彼杵町長　　　　　様

申請者　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年度仕入に係る消費税等相当額報告書

　　　　年　　月　　日付け　　東彼商第　　号で交付の決定の通知があった東彼杵町起業家等支援補助金について、東彼杵町補助金等交付規則及び東彼杵町起業家等支援補助金交付要綱第４条第３項の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　東彼杵町補助金等交付規則第１６条に基づく確定額　　金　　　　　　　　円
（　　　　年　　月　　日付け　　東彼商第　　号による額の確定通知額）

２　補助金の確定時における仕入れに係る消費税等仕入控除額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　円

３　消費税及び地方消費税の申告により確定した仕入れに係る消費税等仕入控除額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　円

４　補助金返還相当額（３－２）　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　円

（注）参考となる書類を添付すること。