様式第１号（第３条関係）
東彼杵町企業版ふるさと納税寄附申出書

　　年　　月　　日
東彼杵町長 殿
所在地：　　　　　　　　
法人名：　　　　　　　　
代表者氏名：　　　　　　　　
法人番号：　　　　　　　　

地域再生計画「東彼杵町まち・ひと・しごと創生推進計画」に掲げる事業のうち、下記事業に対して寄附することを申し出ます。
記
１　寄附対象事業（次より１つお選びください）
□しごとをつくり、安心して働けるようにする事業　　
□新しいひとの流れをつくる事業
□若い世代の結婚・出産・子育ての希望をかなえる事業　
□時代に合った地域をつくり、安心なくらしをまもるとともに地域と地域を連携する事業

２　寄附申出額　　　金　　　　　　　　円　

３　納付の方法
　　　□納付書による納付
　　　□指定口座への振込み
　　　□手渡し

４　公表について（いずれかにチェックをお願いします。）
　　　□公表可（法人名と寄附額）
　　　□公表可（法人名のみ）
　　　□公表不可

５　確認事項（下記内容に同意うえ、□にをお願いします）
□当法人は、暴力団、その他の反社会的勢力とは一切関係がありません。

６　連絡先
担当者名		
住所（送付先）		
電話番号		
E-mail